Afilia-te

Ficha de afiliación

Imprime esta páxina, enche os datos e mándanola por correio ó noso enderezo:

Apartado de Correos Nº 5552-36200 Vigo
(Galiza).
vigo@png-pg.org



Nome e apelidos:

Enderezo:

Cidade:

CP:

Comarca:

Teléfonos:

  • Casa
  • Traballo
  • Móbil

Correio electrónico:

Doc. Ident. :

Data de nacemento:

Profesión:

Centro de Traballo:


Domiciliación da cota

(Cota: 3 € ó mes -- agás para parados, xubilados e mocidade)

Nome e apelidos:
Enderezo:
Cidade:
CP:
Comarca:
Banco ou Caixa:
Sucursal:
Enderezo da sucursal:
Cidade:
Conta ou libreta:

.............. .............. ........ .................................
Entidade Oficina D.C. Nº de conta

............................., a ........ de ........... de 20.....

Moi Sr. meu: Prégolle que a partir da data atenda os recibos que chegarán á miña conta ou libreta enviados polo Partido Nacionalista Galego - Partido Galeguista.

Atte.



(Sinatura)

Copyright © 2000 PNG-PG. Tódolos dereitos reservados